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ひたちなか総合病院

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院内感染対応指針

 本指針は、当院での院内感染の予防・再発防止及び集団感染事例発生時において適切な院内感染対策体制を確立し、患者さんに対し適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として作成するものである。

院内感染対策に関する基本的な考え方

 当院の院内感染対策は、医療的なケアを行う際に起こりうる患者さん・職員への感染症の発生リスクを最小限にするということを前提に感染対策を実践する。また、このような基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性・重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

職員への周知と遵守率向上への取り組み

 本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に遵守率を高めなければならない。その取り組みとして以下の方法で職員への周知、介入を実践する。

  1. 感染管理部会は、現場職員が各対策を実践できるよう働きかけを行う。
  2. 感染管理部会は、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践していけるよう動機付けをする。
  3. 就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して全職員の感染対策に関する知識・意欲を高める。
  4. 定期的な病棟ラウンドを活用して、現場における感染対策の評価・改善を行う。
  5. 定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況の監査をするとともに、速乾性手指消毒剤の使用量を調査しその結果を各部署へフィードバックする。

院内感染対策組織の設置

 患者さん・職員双方を院内感染から守るため、有効な感染対策を立案し、各部署での実施を指導・監督し、実施状況の評価を行うため感染対策委員会を設置する。構成員は、院長、副院長、感染管理部会長、事務長、総看護師長、薬局長、検査技術科長、放射線技術科長、感染管理認定看護師である。

 感染対策委員会の業務

  1. 院内感染のリスク評価
  2. 院内感染対策マニュアルの作成・運用・見なおし
  3. 職員教育
  4. 構造設備と環境面の対策の立案と実施
  5. 院内感染対策の総合評価
  6. 感染コントロールナースを組織し実務の指導

職員教育に関する基本方針

 病院内における職員研修は、感染対策委員会またはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。

  1. 職員研修は院内感染防止対策の基本的考え方や具体的内容について院内全部署及び全職員に周知徹底することを目的として実施する。
  2. 職員研修は全職員対象に講習会を年2回以上開催する。また、必要な場合には個別または部署単位等対象別に研修会を開催する。
  3. 研修の開催結果及び参加実績を記録・保管する。(保管期間3年)

院内感染発生時の対応と発生状況の報告(サーベイランス)

 院内での日常的な感染症の発生状況を把握するため、医療器具または手術に関連した感染症の発生状況調査を実施する。

  1. 中心静脈カテーテル関連血流感染
  2. 尿道留置カテーテル関連尿路感染
  3. 人工呼吸器関連肺炎
  4. 手術部位感染

院内感染発生時の対応と発生状況の報告(集団感染発生及び異常発生時の対応)

  1. 院内感染を防止するためMRSA等の耐性菌や主要細菌の検出状況を把握し、その結果を感染対策ホームページ上に掲載する。情報を全職員に開示するとともに現場での感染対策に活用する。
  2. 院内感染発生が疑われる事例が発生した場合、職員は感染対策委員長または感染管理認定看護師(ICN)に報告する。
  3. ICNは現場での詳細の把握に努め、結果を感染対策委員長に報告する。必要な時は臨時感染対策委員会を開催し今後の方針を決定する。
  4. 感染対策委員長は重症事例が発生した場合、病院長に報告する。
  5. 感染管理部会は感染対策委員会の方針に沿って現場での感染対策に介入する。
  6. 報告の義務付けられている疾患が特定された場合には、保健所に報告する。

院内感染対策マニュアル

 全職員に当院の院内感染対策を周知するため、感染対策委員会が作成した「院内感染対策マニュアル」を感染対策ホームページ上に掲載する。マニュアルは、院内LANを通じて全職員が閲覧できる。また、職員はマニュアルに沿って感染対策を実施する。

患者さんへの情報提供と説明

 患者さん本人及び患者さん御家族に対して疾病の説明とともに感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。また、必要に応じて感染率などの情報を公開する。

 本指針は患者さん本人およびその御家族等から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるとともに、院内ホームページ上に掲載し、常時、閲覧できるよう配慮する。

その他院内における感染対策の推進

  1. 現場での感染対策上解決できない事例が発生した時は、感染管理部会または感染対策委員会が回答する。
  2. 各種学会等から感染対策について最新の情報を収集し、当院の感染対策に活用する。

感染対策の組織活動

感染対策組織の役割

 感染対策組織の役割は、院内感染の発生状況を把握し適切な措置を講じること、また、感染対策が確実に行われるように教育を行い、感染率を下げることです。これらの役割が果たせるよう、当院では感染対策組織が連携して活動しています。

感染対策組織(感染対策委員会)

 感染対策委員会は、院内全体の感染対策の評価、審議、決定を行っています。

  1. 院内での感染発生状況の把握、評価
  2. 院内感染の危険性の評価
  3. 院内感染対策の総合評価

 これらの評価結果を基に、感染防止対策の立案、審議、決定を行います。また、院内で統一した感染対策が実践できるよう、感染対策マニュアルの作成・整備や職員への教育も担当しています。

感染対策組織(感染管理部会)

 感染管理部会は、2007年4月に発足した感染コントロールチームに変わり、2010年5月より活動を開始しました。現場での感染対策の実働部隊として、より迅速な対応ができるよう各部署にメンバーを配置し、感染対策委員会と連携を保ちながら現場で活動しています。

  1. 感染発生時、現場での詳細把握
  2. 現場での感染対策の実施状況の把握
  3. 現場での感染対策の指導

活動内容

 感染対策組織は、院内感染発生の状況を把握・評価し、感染対策の改善するために以下の活動を行います。

  1. 耐性菌検出状況の監視と検出時の対策の徹底
  2. 医療器具に関連した感染発生状況の把握
  3. 感染防止対策の教育・指導
  4. 現場における感染に関する疑問の相談窓口
  5. 職業感染防止(針刺し防止、ワクチン接種の推進など) など

感染管理認定看護師について

 当院では、感染対策を専門とする認定看護師が活動しています。認定看護師とは、「特定の看護分野において、熟練した看護技術および知識を用いて水準の高い看護を実践し、看護現場における看護ケアの広がりと質の向上をはかること」を目的に活動します。認定看護師は、日本看護協会の指定する研修を6ヶ月間受け、その後認定試験を合格後に与えられる資格で、当院では現在、専従で感染対策活動を行っています。

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