依頼方法

患者さんにPET検査についてご説明をしたのち、「(様式2) 医療機器共同利用申込書」に必要事項をご記入ください。 (様式2)医療機器共同利用申込書(PDF形式、332kバイト)

「(様式2)医療機器共同利用申込書」を地域医療連携室宛てにＦＡＸで送付ください。(FAX：0294-23-8412)
その際、貴院で作成の「診療情報提供書(紹介状)」も一緒に送付願います。

予約日時確定後、次の２つを地域医療連携室よりＦＡＸで送付いたします。
　（１）(様式5)PET検査説明書兼同意書
　　　　※事前にダウンロードもできます
　（２）ＰＥＴ検査予約確認書
検査日時をご確認のうえ、記載事項を患者さんにご説明願います。

（１)(２）の書類は患者さんにお渡しください。
「ＰＥＴ検査に関する説明および同意書」は、患者さんがサインをして検査当日に持参いただくようご説明ください。
貴院の「画像資料」があれば、「画像資料」もお渡しください。

検査当日、患者さんには、（１)(２）の書類と貴院で作成の「診療情報提供書(紹介状)」「画像資料」を持ってご来院いただき、検査を受けていただきます。

診断結果は、検査後１週間以内にご依頼いただいた先生宛てに郵送いたします。
お急ぎの場合には、検査申し込み時にご連絡いただければ別途対応させていただきます。